IDENTIFICAÇÃO DA CRIANÇA/ADOLESCENTE
Nome:
Nome Social:
CPF:
Data de Nascimento:
Gênero:
Raça/Cor:
Telefone(s):
E-mail:
Motivo da procura:
Tem irmão/parente que reside na mesma casa e frequenta a Fundhas:
O inscrito recebe algum Benefício Social:
MORADIA
Tipo de Moradia:
CEP:
Endereço: ,
Bairro: Zona:
Tempo de Moradia:
Condição de moradia:
Infraestrutura:
Situação de Risco:
Criança ou adolescente reside com:
A família recebe algum Benefício Social: Não
EDUCAÇÃO INSCRITO - CRIANÇA/ADOLESCENTE
Matriculado na Escola: Não
Já repetiu de ano: Não
Situação Escolar:
Tipo de escola:
Série:
Período:
COMPOSIÇÃO FAMILIAR (RESIDENTES NO LOCAL)
Relação de Parentesco:
Nome:
Responsável legal:
CPF:
Situação de Trabalho:
Remuneração Mensal (R$):
Outra Fonte de Renda:
Escolaridade:
Relação de Parentesco:
Nome:
Responsável legal:
CPF:
Situação de Trabalho:
Remuneração Mensal (R$):
Outra Fonte de Renda:
Escolaridade:
Relação de Parentesco:
Nome:
Responsável legal:
CPF:
Situação de Trabalho:
Remuneração Mensal (R$):
Outra Fonte de Renda:
Escolaridade:
Relação de Parentesco:
Nome:
Responsável legal:
CPF:
Situação de Trabalho:
Remuneração Mensal (R$):
Outra Fonte de Renda:
Escolaridade:
Relação de Parentesco:
Nome:
Responsável legal:
CPF:
Situação de Trabalho:
Remuneração Mensal (R$):
Outra Fonte de Renda:
Escolaridade:
Relação de Parentesco:
Nome:
Responsável legal:
CPF:
Situação de Trabalho:
Remuneração Mensal (R$):
Outra Fonte de Renda:
Escolaridade:
Relação de Parentesco:
Nome:
Responsável legal:
CPF:
Situação de Trabalho:
Remuneração Mensal (R$):
Outra Fonte de Renda:
Escolaridade:
Relação de Parentesco:
Nome:
Responsável legal:
CPF:
Situação de Trabalho:
Remuneração Mensal (R$):
Outra Fonte de Renda:
Escolaridade:
Relação de Parentesco:
Nome:
Responsável legal:
CPF:
Situação de Trabalho:
Remuneração Mensal (R$):
Outra Fonte de Renda:
Escolaridade:
Relação de Parentesco:
Nome:
Responsável legal:
CPF:
Situação de Trabalho:
Remuneração Mensal (R$):
Outra Fonte de Renda:
Escolaridade:
VULNERABILIDADE/RISCO DO INSCRITO
A criança/adolescente está gestante: Não
A criança/adolescente é Pai/Mãe? Não
Criança/Adolescente em situação de trabalho Infantil: Não
Criança/adolescente em situaçao de violência física: Não
Criança/adolescente em situaçao de violência psicológica: Não
Criança/adolescente em situaçao de violência sexual: Não
Criança/adolescente em situaçao de negligência: Não
Criança/adolescente em situaçao de abandono: Não
Criança/Adolescente esteve/está em situação de Ato Infracional ou medida de Liberdade Assistida: Não
Adolescente em cumprimento de medida de Semiliberdade: Não
VULNERABILIDADE/RISCO FAMILIAR
Familiar em situação de trabalho infantil: Não
Familiar em situaçao de violência física: Não
Familiar em situaçao de violência psicológica: Não
Familiar em situaçao de violência sexual: Não
Familiar em situaçao de negligência: Não
Familiar em situaçao de abandono: Não
Familiar em situação de Ato Infracional, Liberdade Assistida, Liberdade Infracional e Reclusão: Não
Familiar em cumprimento de medida de Semiliberdade: Não
SAÚDE DO INSCRITO
Doenças incapacitantes: Não
Criança/adolescente em situação de saúde crônica grave: Não
Criança/Adolescente PCD: Não
Criança/Adolescente em situação de adoecimento mental: Não
Criança/adolescente em situação de dependência química: Não
Criança/adolescente em situaçao de violência autoprovocada: Não
SAÚDE FAMILIAR (RESIDENTES NO LOCAL)
Familiar - Doenças incapacitantes: Não
Familiar em situação de saúde crônica grave: Não
Familiar PCD: Não
Familiar em situação de dependência química: Não
Familiar em situação de adoecimento mental: Não
Familiar em situaçao de violência autoprovocada: Não